Mastectomie și reconstrucție mamară

Când este indicată mastectomia?

Deși chirurgia conservatoare este de primă intenție în majoritatea stadiilor incipiente, mastectomia rămâne opțiunea necesară sau recomandată în situații bine definite:

• Raport nefavorabil volum tumoră / volum sân: Când o rezecție cu margini libere ar lăsa un defect sever, imposibil de corectat oncoplastic.
• Tumori multicentrice: Existența mai multor focare maligne situate în cadrane diferite ale aceluiași sân.
• Microcalcificări difuze sau extinse: Care nu pot fi excizate complet într-un singur bloc.
• Contraindicații pentru radioterapie: Situații în care pacienta nu poate efectua radioterapie adjuvantă (necesară obligatoriu după chirurgia conservatoare).
• Margini de rezecție pozitive persistente: După încercări repetate de reexcizie conservatoare.
• Mastectomie profilactică (de reducere a riscului): Recomandată purtătoarelor de mutații genetice cu risc înalt.
• Opțiunea informată a pacientei: Unele paciente preferă mastectomia pentru a evita radioterapia sau pentru un confort psihologic sporit.

Concomitent cu mastectomia se realizează stadializarea axilară, cel mai adesea prin tehnica de biopsie a ganglionului santinelă.

Tipuri chirurgicale de mastectomie

Datorită progreselor tehnicilor reconstructive, mastectomia modernă se împarte în mai multe variante:

Opțiuni de reconstrucție mamară: când și cum?

Reconstrucția poate fi efectuată imediat (în cadrul aceleiași operații) sau secundar (la câteva luni sau chiar ani distanță, după finalizarea chimioterapiei și a radioterapiei).

Reconstrucția protetică (pe bază de implant)

• Direct cu implant (Direct-to-Implant): Se introduce implantul de silicon definitiv în aceeași intervenție (frecvent plasat prepectoral).
• În doi timpi (Expander tisular → Implant definitiv): Dacă învelișul cutanat este insuficient sau în tensiune, se montează temporar un expander tisular. Acesta se umflă treptat pe parcursul a 6–8 săptămâni la cabinet cu ser fiziologic, iar într-o a doua operație este înlocuit cu implantul de silicon definitiv.
• Avantaje: Timp operator mai redus, fără cicatrici secundare în alte zone ale corpului.
• De reținut: Implanturile mamare nu sunt dispozitive pe viață; pe termen lung pot necesita ajustări sau înlocuire.

Reconstrucția autologă (cu țesut propriu)

Folosește piele, grăsime și uneori mușchi recoltate din alte regiuni anatomice ale pacientei:

• Lamboul DIEP (abdominal): Folosește excesul de țesut adipocutanat de la nivelul abdomenului inferior (similar unei abdominoplastii).
• Lamboul Latissimus Dorsi (LD): Folosește o porțiune din mușchiul și pielea din regiunea posterioară a toracelui.
• Avantaje: Sânul reconstruit are o consistență moale, naturală, îmbătrânește și variază în greutate odată cu corpul și tolerează mult mai bine radioterapia postoperatorie.
• De reținut: Intervenții microchirurgicale mai lungi, ce implică o perioadă de recuperare mai extinsă și o cicatrice suplimentară la zona donatoare.

Închiderea plată estetică (Flat Closure)

Multe paciente aleg în mod asumat să nu treacă prin etapele unei reconstrucții. Chirurgul realizează o excizie minuțioasă și o netezire a pliurilor cutanate pentru ca peretele toracic să rămână neted, simetric și fără denivelări inestetice. Pacienta poate purta cu ușurință o proteză externă de silicon în sutien sau poate alege confortul fără proteză.

Etapele tratamentului chirurgical

1. Consultația chirurgicală inițială

   Stabilim tipul optim de mastectomie și discutăm variantele reconstructive potrivite anatomiei tale, dorințelor și planului oncologic.

2. Evaluarea în Comisia Multidisciplinară (Tumor Board)

   Secvențierea tratamentelor este stabilită riguros (de exemplu, dacă este anticipată radioterapia postoperatorie, strategia de reconstrucție se alege pentru a preveni deteriorarea rezultatului estetic).

3. Operația

   Se desfășoară sub anestezie generală. Îndepărtarea sânului, biopsia ganglionului santinelă și primul timp reconstructiv (implant, expander sau lambou) au loc concomitent.

4. Etapizarea și rafinarea (la nevoie)

   Câteva luni mai târziu se pot efectua mici intervenții de simetrizare pe sânul opus, lipofilling (transfer de grăsime proprie pentru contur fin) sau reconstrucția complexului areolo-mamelonar (prin lambouri locale și micropigmentare medicală 3D).

Posibile riscuri și complicații

• Generale: Sângerare, hematom, serom (acumularea de lichid ce poate necesita puncții evacuatorii la cabinet), infecții sau dehiscențe parțiale ale marginilor plăgii.
• Specifice reconstrucției cu implant: Necroza parțială a lamboului cutanat restant, contractura capsulară (îngroșarea și rigidizarea capsulei din jurul implantului în timp), deplasarea implantului sau, în caz de infecție severă, necesitatea îndepărtării temporare a acestuia.
• Specifice reconstrucției autologe: Complicații la nivelul zonei donatoare (abdomen, spate) sau suferința vasculară a lamboului de țesut transferat.

Recuperarea postoperatorie

Internare

2–4 zile, în funcție de complexitatea intervenției reconstructive.

Tuburile de dren

Se mențin de obicei între 5 și 14 zile pentru a elimina secrețiile limfatice și se suprimă în siguranță la controlul postoperator.

Îmbrăcămintea compresivă

Este obligatorie purtarea continuă a unei bustiere speciale post-mastectomie/post-reconstrucție timp de minimum 6 săptămâni.

Mobilitatea

Ridicarea de greutăți peste 2–3 kg este interzisă timp de cel puțin o lună.

Sensibilitatea cutanată

Pielea de pe peretele toracic operat va prezenta o zonă de hipoestezie (amorțeală), care se poate remite parțial în timp.

Semne de alarmă: când trebuie să contactezi chirurgul

Anunță de îndată echipa medicală în prezența următoarelor semne:

• Febră persistentă peste 38°C sau frisoane
• Durere bruscă și umflare asimetrică a sânului operat
• Modificarea culorii pielii de pe sânul reconstruit (paloare extremă, cianoză/nuanță violacee sau închidere la culoare)
• Scurgeri purulente sau hemoragice din plagă ori pe lângă tubul de dren
• Desfacerea suturilor

Pentru urgențe medicale majore apelați numărul 112.

Întrebări frecvente